רוצה לעשות לתינוק ביטוח בריאות ? מה מכסות הפוליסות הפרטיות ומה מומלץ לבדוק

1.1.2013

כל הורה רוצה להעניק את החינוך והטיפול הבריאותי הטוב ביותר לילדיו. מערכת הבריאות מספקת סל טיפולים ותרופות במסגרת סל שירותי בריאות ממלכתי. קופות החולים מאפשרות לרכוש סל טיפולים ותרופות מורחב במסגרת ביטוח משלים (כללית מושלם, מגן זהב וכד'). פרט לשתי אפשרויות אלו קיימת אפשרות לבצע ביטוח בריאות מורחב דרך חברות הביטוח הפרטיות. מטרת ביטוח זה היא לכסות עלויות של טיפולים רפואיים, פרה רפואיים ותרופות שאינם קיימות בסל הבסיסי או המורחב של הקופה או שהקף מימונם נמוך.

זהירות מכפילות ביטוחי בריאות
רגע לפני שתחליטו לרכוש פוליסת ביטוח בריאות , בדקו מה מכסה הפוליסה הקיימת שלכם (הבסיסית והמורחבת של הקופה). פעמים רבות בדיקה יסודית של זכויותכם מגלה שהטיפולים והתרופות הנדרשות מכוסות די ויותר על ידי ביטוח המושלם של קופת החולים וכי ביטוח בריאות פרטי הוא בעצם תשלום כפול לאותם שירותים ותרופות.

המגבלות של הביטוח המשלים של קופות החולים
למרות הסל המורחב הורים רבים חשים את מגבלות הביטוח. נותני השירות נבחנים על ידי הקופות ולא ניתן לללכת בהכרח למומחה חיצוני (למעט קופות כמו כללית מושלם, שם ניתן ללכת לרופא מומחה חיצוני ולקבל החזר חלקי של עלות היעוץ). אורך ההמתנה לטיפול, ניתוח או יעוץ לעיתים ארוך , לא כל השירותים והתרופות מסובסדים בסל וגובה הסבסוד לעיתים נמוך יחסית או חלקי.

על מה ילדים מבוטחים  כבר היום?
חשוב לדעת שכל ילדי ישראל, עליהם חל חוק חינוך חובה מבוטחים במסגרת ביטוח תאונות אישיות במשך כל השנה (24 שעות ביממה וכ-365 ימים בשנה) . במסגרת ביטוח זה מכוסים הילדים במקרה של רשלות, פציעה או תאונה (אז הפיצוי הוא ביטוח לאומי) בגן ובבית הספר. ואולם התינוקות ופעוטות שטרם נכנסו למסגרת גן חובה אינם מבוטחים.

מאיזה גיל אפשר לבטח תינוק ?
אפשר לבטח תינוק מרגע הלידה. קחו בחשבון שישנם חברות שדורשות זמן אכשרה של כשלושה חודשים לכיסוי הוצאות כך שהביטוח מופעל רק כשלושה חודשים לאחר הלידה. קחו בחשבון שאם התינוק נולד בריא ללא סיבוכים רפואיים ניתן להתמקח על זמן אכשרה זה.

אלו שירותים ותרופות מכסוים ביטוח בריאות פרטיים של תינוקות וילדים  
פוליסות שונות מכסות מגוון שונה של טיפולים ותרופות. בדקו בכל פוליסה האם שירותים ותרופות אלו קיימות והאם פוליסות שונות מכסות יותר או פחות טיפולים ועלויות של תרופות.
להלן סוגי השירותים אשר מכוסים בפוליסות בריאות פרטניות
השתלות  איברים – בארץ ובחול (סבסוד עלויות ניתוח ואשפוז). אפשרות לבחור מנתח, בית חולים ומועד ניתוח.
ניתוחים – כמו למשל סבסוד ניתוח כפתורים
כיסוי ביטוחי על רקע גילוי מחלה קשה –  כל פולסיה שונה בכיסוי. יש כאלו שנותנים כיסוי דרך מתן סכום כספי חד פעמי בעת גילוי המחלה (רשימת מחלות הילדים מפורטת בפוליסה ).
תרופות – מימון תרופות שאינם נמצאות בסל או שמימונם בסל הבסיסי חלקי או נמוך כספית
אבחונים – סבסוד של אבחוני – יכולות למידה, קשב וריכוז
טיפולים פרה רפואיים – סבסוד חלקי של טיפולי ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, תזונאית ואף הוראה מתקנת
טיפול פסיכולוגי – סבסוד טיפול פסיכולוגי הכולל טיפול בבעיות ופחדים של פעוטות, ילדים ומתבגרים.
טיפולים רפואה אלטרנטיבית לילדים – סבסוד של טיפולים כמו עיסוי תינוקות דיקור לילדים, רפלקסולוגיה ושיאצו.
ייעוץ מומחה ילדים – כיסוי להתייעצות עם מומחה ילדים – לפחות מספר פעמים בכל שנה.
מוקד טלפוני – הכולל אפשרות לשיחה עם רופאים מומחים.
בדיקות – סבסוד בדיקות ראיה ושמיעה אחת לכל שלוש שנים.

מה נדרש למלא כדי לקבל הצעת פוליסת בריאות לתינוקות וילדים ?
על מנת לקבל הצעה יש למלא הצהרת בריאות של התינוק או הילד ולהסביר אילו בכיסויי בריאות אתם מעוניינים.

מה צריך לבדוק לפני שקונים פוליסת ביטוח בריאות פרטית לתינוק , לפעוט או לילד
ביטוחים קיימים-האם כבר הילד מכוסה דרך ביטוח פרטי קיים מהעבודה של האמא או האבא. ישנן חברות  שעושות ביטוח מקיף לילדי העובדים והעובדים כלל אינם מודעים לכך.
זמן אכשרה – כמה זמן צריך להמתין מרגע התשלום עד לרגע זכאות לשרותים וטיפולים.
סוג הפיצוי – ביטוח פיצוי (הלקוח, אתם, משלמים על טיפול, מגישים קבלה ומקבלים החזר או שיפוי – קבלת סכום כספי על טיפול
תעריף – האם תעריף התשלום החודשי קבוע או משתנה ועולה עם גיל הילד (מידע שצריך לבדוק ולבקש כי יש אפשרות לדרוש ולקבל תעריף קבוע של ביטוח בריאות עד גיל 17 ).
הנחות – האם ניתן לבטח את כל הילדים בפוליסה אחת זולה יותר אך רחבה מספיק.
סוג השירותים והתרופות שהפוליסה מכסה – ראה פיסקה קודמת

מה היתרונות בפוליסת ביטוח בריאות פרטית לתינוקות וילדים ?
אפשרות לפנות למגוון רחב של רופאים ומטפלים – לאו דווקא הרופאים והמטפלים עליהם החליטה הקופה
תורי המתנה קצרים הרבה יותר
זמינות גבוהה יותר – ללא צורך במעבר של ועדות והחלטות הקופה
לעיתים קרובות גובה הסבסוד של הטיפול יהיה גבוה יותר (אך יתכן ויתקזז עם עלויות הביטוח הגבוהות).

לסיכום,
ביטוחי בריאות פרטיים לתינקות וילדים הוא מוצר שעשוי לתרום לבריאות הילד ואיכות חייו. לפני רכישת פוליסת בריאות פרטית לתינוקות וילדים מומלץ לרשום מהם הצרכים הבריאותים של הילד ומה מהם מכסה סל שירותי הבריאות הכללי והסל המורחב של קופות החולים. רק במידה וצרכיו של הילד העכשווים או העתידיים אינם מכוסים יש לבקש הצעות לביטוחי בריאות פרטיים ממספר חברות וממספר סוכני ביטוח. יש לבחון ולקרוא מהו סל השירותים והתרופות שנכלל בכל פוליסה (ולהשוות עם הרשימה המוציינת מעלה) כולל האותיות הקטנות. ניתן להתמקח עם החברה על מועד התחלת מתן הכיסוי ועל הוספת שירותים נוספים שיכללו בתוך הכיסוי. כל עוד לא חתמתם כוח המיקוח בידכם.

והעיקר, שיהיה לבריאות